Потери и последствия блокады. Часть Ia

75 лет назад советские войска полностью сняли длившуюся почти два с половиной года блокаду Ленинграда. За эту победу Советский Союз заплатил огромную цену.

От голода и болезней скончались свыше 630 тыс. мирных жителей, сотни тысяч военнослужащих погибли, пытаясь прорвать окружение города.

Как отмечают историки, битва за Ленинград стала символом несгибаемой воли народа и мужества советских солдат.

27 января 1944 года Рабоче-крестьянская красная армия (РККА) окончательно сняла блокаду Ленинграда, продлившуюся 872 дня. Советским войскам удалось отбросить противника на 60—100 км от города. В честь этого события 75 лет назад гарнизон Ленинграда дал салют — 24 залпа из 324 орудий.

Блокада вместо штурма

Ленинград имел большое промышленное и логистическое значение. С его захватом гитлеровцы планировали наладить бесперебойное снабжение группы армий «Север», которой командовал генерал-фельдмаршал Вильгельм фон Лееб. Оккупация города высвобождала значительные силы для проведения операций в других регионах СССР. 

Из показаний экс-главкома ВМС Германии Эриха Редера на Нюрнбергском процессе следует, что нацистское руководство рассматривало возможность размещения в Ленинградской области военных баз «по причине британских воздушных атак в Прибалтике».

Также по теме

«Стало началом возмездия»: как освобождали от нацистов Великий Новгород

75 лет назад советские войска освободили от нацистов Великий Новгород. Город находился под оккупацией почти два с половиной года. За…

Кроме того, захват города на Неве облегчал вермахту задачу по разгрому арктических частей РККА, оккупации Мурманска и Архангельска. В результате Советский Союз мог лишиться важного канала поставок грузов из Великобритании и США (арктических конвоев).

В 1941 году в планы командования группы армий «Север» входило уничтожение городских средств ПВО, складов с продовольствием и боеприпасами, разрушение гидротехнических сооружений, источников электроэнергии и тепла.

С ходу брать штурмом Ленинград нацисты не собирались, опасаясь больших потерь. Гитлеровцы были уверены, что город не сможет сопротивляться из-за голода и нехватки боеприпасов. На «поддержание порядка» в Ленинграде после капитуляции предполагалось выделить две дивизии вермахта и одну полицейскую дивизию СС.

Система обороны

Вермахт вместе с союзниками наступал на Ленинград с двух направлений. На юге действовали немецкие войска, на севере — финские. Наиболее тяжёлый удар неприятеля пришёлся по Прибалтийскому военному округу. Сопротивление частей Красной армии в Литве, Латвии и Эстонии было быстро сломлено.

• Немецкие сапёры занимаются оборудованием противопехотных заграждений из колючей проволоки под Ленинградом
• © encyclopedia.mil.ru

Боевые действия на Ленинградском направлении начались 10 июля 1941 года. Наступление противника сдерживали артиллерия Балтийского флота и постоянные контрудары сухопутных частей. В небе на подступах к Ленинграду шли ожесточённые воздушные бои. Одновременно советская армия строила оборонительные сооружения длиной около 900 км.

«Вокруг Ленинграда система обороны включала несколько поясов. На ближних подступах к городу с юго-запада и юга строился Красногвардейский укрепрайон. Оборонительные сооружения с узлами сопротивления создавались и по линии Петергоф (Петродворец) — Пулково», — говорится в материалах Научно-исследовательского института военной истории Академии Генштаба ВС РФ.

Датой начала блокады принято считать 8 сентября 1941 года. В этот день немцы захватили Шлиссельбург, находившийся на берегах Невы и Ладожского озера. В кольце оказались 8-я, 23-я, 42-я и 55-я армии и почти все части Балтийского флота.

Руководить обороной Ленинграда председатель Государственного комитета обороны (ГКО) Иосиф Сталин отправил будущего маршала Георгия Жукова. По его воспоминаниям, советский лидер оценивал положение города как «катастрофическое». 

Советские войска под натиском группы армий «Север» продолжали отступать. 

Также по теме

«Отдали жизнь 600 тысяч солдат и офицеров»: что говорится в рассекреченном рапорте маршала Жукова об освобождении Польши

В Москве вниманию общественности представлен рассекреченный рапорт командующего войсками 1-го Белорусского фронта маршала Георгия…

Остановить активное наступление врага удалось в середине ноября 1941 года. Однако Красная армия и местные жители столкнулись с серьёзной нехваткой продовольствия. Проблема голода приобрела первостепенный характер. Согласно норме, установленной 20 ноября 1941 года, дети получали по 125 граммов хлеба, работники предприятий — 250. Ситуацию ухудшала чрезвычайно холодная зима.

В феврале 1942 года хлебная норма значительно увеличилась. Детям полагалось 300 граммов, рабочим — 500. Из документов Нюрнбергского процесса следует, что за время блокады от истощения и болезней умерли более 630 тыс. ленинградцев.

С остальной территорией СССР Ленинградскую область связывало только Ладожское озеро, по которому в годы блокады проходила Дорога жизни.

Однако навигации в тёплое время года препятствовали постоянные штормы и нехватка транспортных судов. Зимой продовольствие доставлялось по льду грузовиками.

Но при толщине льда 25—30 см по Ладожскому озеру за сутки можно было перевезти не более 1,5—2 тыс. т грузов.

• Регулировщик на Дороге жизни через Ладожское озеро
• РИА Новости

Конвои для блокадников почти беспрерывно обстреливались люфтваффе. На прикрытие Дороги жизни командование РККА бросило несколько истребительных полков и соединений зенитных войск. Также была улучшена работа по эвакуации ленинградцев.

Успехи и трагедии

Попытки РККА прорвать блокаду носили регулярный характер в силу нескольких причин. Город испытывал нехватку еды и боеприпасов, помимо этого, методично обстреливался авиацией и артиллерией вермахта. Ежедневным бомбёжкам подвергались не только военные цели. Нацисты уничтожали и гражданские объекты, в частности, больницы.  

Первого серьёзного тактического успеха РККА достигла во время Тихвинской операции (ноябрь 1941 года). Однако главной задачей советских войск был прорыв блокады с последующим наступлением на Мгу (посёлок на юго-востоке Ленинграда) и Синявино (населённый пункт вблизи оккупированного немцами Шлиссельбурга).

Наиболее кровопролитные бои развернулись за так называемый Невский пятачок, контроль над которым позволял осуществлять железнодорожное снабжение Ленинграда. По данным газеты «Правда», опубликованным в 1960 году, сражения за этот клочок земли (около 3 кв. км) на левом берегу Невы унесли жизни 200 тыс. советских солдат. Современные оценки разнятся: от 50 тыс. до 250 тыс. погибших.

Как отмечают специалисты Института военной истории Академии Генштаба ВС РФ, решить задачу прорыва блокады в 1942 году не представлялось возможным.

Ленинградская группировка, как и вся РККА, испытывала трудности, связанные с нехваткой боеприпасов и обученных кадров.

На каждое орудие в день приходилось четыре — шесть снарядов, а довоенная кадровая армия «почти полностью сменилась мобилизационно-ополченской».

Тем не менее Сталин требовал от военного командования «гнать немецкие войска на запад без остановки». Согласно плану председателя ГКО, в 1942 году у армии должны были появиться резервы благодаря мобилизации в восточных регионах и запуску производственных мощностей на Урале, в Сибири и Средней Азии.

Перед войсками Ленинградского, Волховского фронтов и правого крыла Северо-Западного фронта была поставлена задача нанести удар по 18-й и 16-й немецким армиям. Зимой частям РККА удалось достичь некоторых успехов. Однако для ряда соединений попытки прорвать блокаду закончились трагедией.

• Советский зенитный расчёт готовится отражению воздушной атаки вермахта
• РИА Новости

В апреле 1942 года в окружение попала 2-я ударная армия, которой командовал генерал Андрей Власов. 40 тыс. человек были лишены связи, снабжения боеприпасами и продовольствием.

В лучшем случае бойцы получали по 50—80 граммов сухарей в день. В июле немцы завершили разгром 2-й ударной армии.

Власов был пленён, а потом перешёл на сторону неприятеля, возглавив так называемую Русскую освободительную армию.

В августе 1942 года после донесений разведки о готовящемся врагом штурме Ленинграда РККА вновь развернула наступление, известное как Синявинская операция. На южном направлении в бой были брошены 8-я армия и восстановленная 2-я ударная армия. Немцы были вынуждены перебросить к городу дополнительные соединения.

План гитлеровского командования удалось сорвать. По воспоминаниям генерала Эриха фон Манштейна, вермахт понёс значительные потери и израсходовал боеприпасы, предназначавшиеся для наступления на Ленинград.

Долгожданный прорыв

Очередное крупное наступление РККА развернулось в середине января 1943 года. Операция получила название «Искра». Советская группировка получила задачу прорвать оборону вермахта на участке Московская Дубровка — Шлиссельбург и ликвидировать так называемый шлиссельбургско-синявинский выступ, обеспечив сухопутное сообщение с Ленинградом.

«Искра» в материальном отношении была подготовлена намного лучше предыдущих кампаний под Ленинградом. Авангард наступательных сил составили 67-я армия и 2-я ударная армия. На участке прорыва советские войска имели перед противником пятикратное преимущество.

Успешно взломав хорошо укреплённую оборону вермахта, советские войска освободили несколько населённых пунктов. «Искра» существенно облегчила положение Ленинграда. С февраля 1943 года с городом на Неве было восстановлено железнодорожное сообщение.

Однако за этот успех советские войска заплатили высокую цену. Потери Волховского и Ленинградского фронтов превысили 110 тыс. человек. Согласно оценке историка Вячеслава Мосунова, потери РККА превысили 170 тыс.

человек. К тому же «Искра» не привела к окончательному снятию блокады.

В частности, в ходе операции РККА не смогла, как требовала Ставка Верховного Главнокомандования, разгромить мгинско-синявинскую группировку неприятеля.

• Отражение авианалёта на Ленинград возле Исаакиевского собора
• © Борис Кудояров / Wikipedia

В начале марта 1943 года Сталин распорядился начать новую операцию, но она не принесла результатов. Ситуация улучшилась только осенью 1943 года после разгрома вермахта в районе Курска и на востоке Украины. Стратегическая инициатива в Великой Отечественной войне перешла к Советскому Союзу.

Группа армий «Север» лишилась возможности проводить масштабное наступление с целью восстановления блокады Ленинграда. Однако нацисты продолжали вести обстрел советских позиций, города и железнодорожных станций. Последний артиллерийский удар по Ленинграду немцы нанесли 22 января 1944 года.

14 января РККА начала Ленинградско-Новгородскую операцию, которая завершилась крупным успехом. Советским войскам удалось отбросить противника от города на десятки километров. Немецкие соединения отступили из южных районов Ленинградской области, оставив Синявино и Мгу. 20 января был освобождён Новгород, а 27 января считается днём окончательного снятия блокады.

Специалисты Института военной истории Академии Генштаба ВС РФ считают, что битва за Ленинград полностью завершилась с началом Выборгско-Петрозаводской стратегической наступательной операции (10 июня — 9 августа 1944 года), в ходе которой была разгромлена группировка финской армии, угрожавшая городу с севера.

Память

В беседе с RT доктор исторических наук профессор СПбГУ Никита Ломагин отметил, что советские войска не могли снять блокаду Ленинграда раньше 1944 года в силу множества объективных причин. В частности, он обратил внимание на отсутствие необходимого опыта у бойцов и командиров РККА.

«Воевать под Ленинградом было тяжело. Во-первых, неприятель был очень силён: немцы, даже проигрывая сражения, умело оборонялись и контратаковали. Красной армии из-за огромных потерь не хватало опытных кадров. Во-вторых, стоит понимать, что Ленинградский фронт был периферийным театром военных действий. Ставка опасалась удара немцев по Москве и на южных направлениях», — пояснил Ломагин.

• Встреча бойцов Волховского и Ленинградского фронтов в районе рабочего посёлка №1 во время операции «Искра» по прорыву блокады Ленинграда
• РИА Новости
• © Григорий Чертов

Залог успеха РККА в 1943—1944 годах заключался в улучшении уровня подготовки военнослужащих. Кроме того, советское командование смогло решить основные проблемы, связанные с материально-техническим обеспечением войск. Не последнюю роль, как полагает Ломагин, сыграл коренной перелом, наступивший в середине 1943 года.

В комментарии RT военный историк, автор книг о Великой Отечественной войне Юрий Лебедев подчеркнул, что сражение за Ленинград стало «символом несгибаемости и героизма советского народа». Снятие блокады позволило вернуть нормальную жизнь сотням тысяч мирных жителей и высвободило значительные силы Красной армии.

«На мой взгляд, историческое значение снятия блокады Ленинграда сложно переоценить. С осени 1941 года вермахт подвергал жителей и военнослужащих, наверное, самому мучительному испытанию — голоду.

Но противник не дождался капитуляции. Наши граждане пережили измор, жуткую стужу и варварские бомбёжки, смогли самоорганизоваться и не пали духом.

Память о тех событиях в нашей стране священна», — подчеркнул Лебедев.

Блокада сердца: причины, классификация, признаки и лечение патологии

Сердце человека бьется в результате работы электрических импульсов, которые регулируют последовательность и частоту сокращений камер сердца. Электрические импульсы генерируются в синусовом узле, структуре, расположенной в верхней камере сердца — предсердии.

От синусового узла, импульсы распространяются вниз к желудочкам с определенной частотой, тем самым задавая частоту сердечных сокращений. Если, по каким-либо причинам, импульсы замедляются или блокируются, развивается заболевание — блокада сердца (атриовентрикулярная блокада).

Блокада сердца — заболевание, при котором сердце человека сокращается с нарушенной частотой и ритмом из-за нарушения работы проводящей системы сердца. В результате блокад может развиваться аритмия или другие, более серьезные заболевания.

Классификация

Различают несколько видов блокады сердца. Их разделяют на основе локализации участка, на котором затруднена или полностью блокирована проводящая функция сердца. Из-за развития заболевания в различных участках сердца, каждая блокада имеет свои характерные особенности.

psodaz / freepik.com

Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада или синдром слабости синусового узла (СССУ) развивается в результате полной или частичной дисфункции синусового узла. Это может происходить как в результате физиологических нарушений, так и по причине других факторов, не связанных с состоянием организма (экстракардиальные факторы).

Основной причиной СССУ можно считать фиброз (развитие соединительной ткани и ее рубцевание) ткани синусового узла. Такая патология может быть вызвана воспалительными процессами, повышенным тонусом вагусного нерва или приемом лекарств.

СССУ может проявляться:

• одышкой;
• общей слабостью организма;
• болью в сердце;
• головокружением и потерей сознания;
• пониженным артериальным давлением;
• аритмией.

Межпредсердная блокада

Межпредсердная блокада развивается при нарушении распространения электрических импульсов, как внутри предсердий, так и между ними. Распространение возбуждения осуществляется по специальным проводящим путям, представляющим собой циркулярные и продольные мышечные пучки, обычно не описанные как часть специализированной проводящей системы сердца.

Одним из механизмов изменения электрофизиологических свойств миокарда предсердий, приводящих к замедлению проводимости, является развитие фиброза. Наблюдается нарушение целостности клеток миокарда с отложением коллагена в межклеточном пространстве, что препятствует движению импульсов по сердцу.

Сопровождается общей слабостью, болями в области груди и нарушенной частотой сердечных сокращений.

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это частичное или полное прерывание передачи импульса от предсердий к желудочкам и приводящее к нарушению частоты сердечных сокращений и скорости движения крови.

Различают 3 вида атриовентрикулярной блокады:

• 1 степень — обусловлена замедленным переходом импульсов от предсердий к желудочкам;
• 2 степень — характеризуется блокировкой части импульсов;
• 3 степень — (полная атриовентрикулярная блокада), связана с блокировкой всех импульсов, идущих от предсердий к желудочкам.

Возникает из-за поражения самой чувствительной области проводящей системы сердца — атриовентрикулярного соединения. 

Внутрижелудочковая блокада

Внутрижелудочковая блокада возникает при нарушении работы пучка Гиса, проводящей области сердца, расположенного в области желудочков. Пучок Гиса состоит из 3 ветвей: левой и правой передних ветвей и задней ветви. Задняя ветвь также разделяется на правую и левую.

Рисунок 1. Отличия показаний ЭКГ при нормальном ритме и при блокадах.

Внутрижелудочковую блокаду классифицируют на основе поражения 1 из 3 ветвей:

• Блокировка передней правой ветви — нарушается иннервация правого желудочка;
• Блокировка передней левой ветви — при нарушении иннервации левого желудочка;
• Блокировка задней ветви — работа пучка Гиса нарушается в наибольшей степени, так как по этой ветви импульсы идут от предсердий к желудочкам, и в дальнейшем разделяются на правую и левую;
• Трехпучковая блокада — связана с нарушением проводимости всего пучка Гиса.

Степени и их симптомы

Блокады сердца классифицируются не только по месту ее развития, но и по степени тяжести, которая отражает опасность заболевания для здоровья человека и подходы к лечению той или иной стадии блокады сердца. Различают три основных стадии блокады сердца

Блокады сердца первой степени

Первая степень является самой легкой формой проявления. Возникает задержка в доли секунды во времени, необходимом для прохождения электрических импульсов через атриовентрикулярное соединение. Полной блокировки не происходит и импульсы достигают нужной точки.

Блокада сердца первой степени обычно не вызывает каких-либо заметных симптомов и диагностируется при изучении других заболеваний человека. Лечение может ограничиться исключением факторов риска, влияющих на здоровье сердца.

Блокады сердца второй степени

При развитии второй степени наблюдается серия увеличивающихся задержек во времени, которое требуется атриовентрикулярному соединению для проведения импульса в желудочки, до тех пор, пока не будет пропущен такт сердца. Возможны частичные блокировки импульсов.

Вторая степень подразделяется на 2 типа:

• Первый тип Мобитца. Это менее серьезный тип блокады сердца второй степени. Характеризуется замедленным проведением импульсов. Может вызывать симптомы легкого головокружения и слабости организма. Обычно не требует лечения.
• Второй тип Мобитца. Электрические сигналы доходят до желудочков медленно или могут полностью блокироваться. Этот тип сердечной блокады часто может прогрессировать до сердечной блокады третьей степени. Может вызывать симптомы головокружения и обморока, сопровождаться брадикардией. Требует врачебной консультации и полноценного лечения. 

Блокады сердца третьей степени

Блокады сердца третьей степени — самая опасная степень для здоровья человека и его жизни и требует незамедлительной врачебной помощи. Характеризуется полной блокировкой передачи электрических импульсов от предсердий к желудочкам из-за отсутствия связи атриовентрикулярного соединения и желудочков.

• В этом случае, желудочки могут частично взять на себя функцию кардиостимулятора, но они не способны обеспечить полноценную работу сердца.
• Блокады третьей степени могут быть врожденными и приобретенными в результате других сердечных заболеваний или повреждений.
• Симптоматика включает в себя:

• одышку;
• слабость;
• обморочные состояния;
• боли в груди;
• побледнение кожи, покрывание пятнами;
• аритмию.

Многие случаи врожденной блокады сердца третьей степени диагностируются во время беременности, потому что ультразвуковое сканирование часто позволяет определить, есть ли у ребенка брадикардия.

Важно! Если диагноз упускается из виду во время беременности, симптомы врожденной блокады сердца третьей степени обычно не проявляются до тех пор, пока ребенок не станет старше, и его сердце не станет более развитым.

Диагностика

Диагностика блокад сердца начинается с опроса и физического осмотра пациента. Изучается история болезни, семейный анамнез. Исследуются симптомы и образ жизни пациента. Проверяются лекарственные препараты, которые мог употреблять пациент.

Проводится тестирование с помощью холтера или монитора событий — устройств для отслеживания сердечного ритма в течение определенного периода времени.

Рисунок 2. Признаки блокады сердца.

Монитор Холтера применяется для исследования сердца в течение 24 или 48 часов. Монитор событий — в течение месяца или более. Они позволяют фиксировать изменения сердечного ритма, даже если они не происходят часто или предсказуемо.

Может применяться имплантируемый петлевой регистратор, небольшой регистратор сердечных сокращений, который помещается под кожу над сердце. Способен анализировать работу сердца до 2 лет.

Применяются базовые методы изучения работы сердца, такие как электрокардиография (ЭКГ) и электрофизиологическое исследование. Для диагностики сердечных заболеваний ребенка в утробе матери, применяется метод УЗИ.

Монитор Холтера. yupachingping / freepik.com

Лечение

При диагностировании блокады сердца первой степени и блокады первого типа Мобитца, в лечении, как таковом, нет необходимости. Эти виды блокад не несут серьезной опасности. Врач может посоветовать вести здоровый и активный образ жизни, с умеренными физическими нагрузками, отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя.

При диагностировании блокады второго типа Мобитца и блокады 3 степени, пациенту необходима медицинская помощь, так как отсутствие лечения может привести к летальному исходу.

Основным методом лечение данных видов блокад — установка кардиостимулятора. Данное устройство хирургическим путем устанавливается возле сердца, и контролирует правильную частоту и скорость генерации электрических импульсов.

Кардиостимулятор. PantherMediaSeller / Depositphotos

Прогноз

Блокада сердца может быть врожденной), но чаще всего развивается после рождения. В целом, риск приобретенной блокады сердца увеличивается с возрастом, как и частота сердечно-сосудистых заболеваний.

Блокада сердца первой степени часто встречается у хорошо тренированных спортсменов, подростков, молодых людей и лиц с высокоактивным блуждающим нервом. Люди с различными сердечными заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, ревматический порок сердца, саркоидоз или другие структурные заболевания сердца, также подвержены риску развития блокады сердца первой степени.

Без должного лечения блокад второго типа Мобитца и блокады третьей степени могут сопровождаться симптомами, значительно ухудшающими качество жизни: постоянная усталость, боли в груди, сильные головокружения и обмороки. Результатом отсутствия лечения может стать полная остановка сердца.

Заключение

Несмотря на то, что блокады сердца могут быть врожденными, наиболее часто встречается приобретенный вид блокад.

Употребление вредных веществ, постоянный стресс и сильные нагрузки на сердце могут привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, осложнением которых может стать блокада сердца.

Здоровый образ жизни и регулярная консультация у врача позволит вовремя начать лечение и избежать развития серьезных заболеваний.

Описание, виды, симптомы, диагностика и лечение блокад сердца

Существует множество различных состояний, способных нарушить проведение электрического импульса по миокарду. Мы не всегда можем точно установить причину такого явления. Зачастую нам остается только предполагать, почему возникла блокада, и пытаться затормозить прогрессирование процесса.

Читайте также:  Открытие Санкт-Петербургского политехнического института

В клинической кардиологии принято выделять две группы нарушений проводимости и возбудимости сердца:

• Кардиальные, то есть вызванные патологическими процессами, происходящими в сердечной мышце. Это может быть ишемическая болезнь сердца (ИБС) или перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания, кардиомиопатии. Нередко источником проблемы становятся врожденные и приобретенные пороки сердечных клапанов. Сбой в работе проводящей системы может быть вызван травматизацией тканей во время операции.
• Некардиальные – причина таких нарушений кроется вне миокарда. Чаще всего нам приходится иметь дело с эндокринными заболеваниями – сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. Среди возможных причин также стоит выделить гипертоническую болезнь, хронический бронхит, астму и иные состояния, приводящие к развитию гипоксии. У женщин сбой нередко регистрируется при беременности, с наступлением климакса.

Важно понимать: возникновение блокады не всегда связано с органическими изменениями миокарда или серьезными внесердечными заболеваниями. Сбой работы сердца может быть временным явлением на фоне стресса или физической нагрузки. Выяснить характер нарушений можно при обследовании пациента.

Механизм возникновения

В норме электрические импульсы проходят по миокарду с определенной скоростью и в строго установленной последовательности. Путь сигнала начинается в ушке правого предсердия – в синусовом узле.

Отсюда возбуждение постепенно распространяется по тканям предсердий и ненадолго замедляется в атриовентрикулярном узле. Далее импульс растекается по ветвям пучка Гиса, что охватывают правый и левый желудочек.

Заканчивается проводящая система мелкими волокнами Пуркинье.

Проблема возникает тогда, когда проведение импульса замедляется или полностью блокируется в определенной точке. Причиной могут выступать функциональные и органические изменения.

В первом случае импульс достигает клеток, которые находятся в рефрактерной (неактивной) фазе – и дальнейшее его прохождение нарушается. Следующий сигнал может пройти по тканям без препятствий.

При органических изменениях (например, в случае образования рубца после инфаркта) импульс будет «спотыкаться» о преграду, и сбой станет стойким.

Если говорить о патофизиологии нарушений, то нужно отметить работу Na+-каналов кардиомиоцитов. Пока эти пути открыты, импульс может без препятствий проникать в клетки. Но, если каналы инактивируются, проведение сигнала замедляется или приостанавливается. Такое случается, например, в зоне ишемии миокарда – там, где прекращается кровоснабжение тканей.

Признаки блокады сердца неспецифические и не всегда заметны без специального обследования. Выявить проблему можно на ЭКГ. На пленке видно, как проходит импульс по сердечной мышце, есть ли препятствия для возбуждения тканей, и в какой зоне они локализуются. Электрокардиография – это основной метод, позволяющий выставить диагноз и назначить лечение.

Возможные симптомы

Клинически блокады сердца не всегда проявляются. При легких нарушениях больной может не предъявлять никаких жалоб. Сбой в функционировании сердца выявляется только на электрокардиограмме.

При прогрессирующем нарушении проводимости возникают такие симптомы:

• беспричинная слабость;
• затрудненное дыхание;
• одышка;
• перебои в работе сердца;
• замедление ЧСС;
• головокружение.

Если несколько импульсов подряд не проходят по тканям сердца, возможна потеря сознания. Со временем болезнь прогрессирует, состояние больного ухудшается, и такие приступы случаются чаще.

Виды блокад и их признаки на ЭКГ

В кардиологии предлагаются различные классификации нарушений проводимости сердца. На практике нам кажется удобным разделение всех патологических процессов по месту локализации. Выделяют такие варианты блокады:

• Синоатриальные. Сбой локализуется в области синусового узла – в самом начале пути проведения импульса.
• Межпредсердные. Прохождение сигнала замедляется между предсердиями.
• Атриовентрикулярные (АВ-блокады). Замедляется или останавливается передача импульса между предсердиями и желудочками.
• Внутрижелудочковые. Наблюдается сбой в проведении сигнала по ветвям пучка Гиса в желудочках сердца.

Отличить эти состояния можно на ЭКГ. Характерные признаки патологии представлены в таблице.

Вид блокады	Признаки на ЭКГ
Синоатриальная	Синусовый ритм неправильный. Отмечаются длительные паузы и выпадение отдельных сокращений сердца. Характерно появление брадикардии
Межпредсердная	Изменение зубца P – расширение более 0,12 сек., деформация. Может сочетаться с удлинением PQ-интервала
Атриовентрикулярная	Удлинение интервала PQ, выпадение комплекса QRS
Внутрижелудочковая	Расширение и деформация комплекса QRS

Остановимся подробнее на атриовентрикулярных блокадах. По клиническому течению принято выделять 3 стадии развития процесса.

Блокада сердца I степени характеризуется замедленным прохождением электрического импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ видно расширение интервала PQ до 0,2 сек.

– он отражает скорость проведения сигнала по предсердиям. Это самое частое нарушение АВ-проводимости.

Оно встречается преимущественно в пожилом возрасте на фоне органической патологии – перенесенного инфаркта, при миокардите, пороках сердца.

Блокада сердца II степени возникает при прогрессировании процесса. Не все импульсы проходят к желудочкам. Изменения на ЭКГ определяются типом блокады:

• АВ-блокада по типу Мобитц 1 ведет к выпадению сокращений желудочков. На кардиограмме это видно по удлинению интервала PQ, причем изменения прогрессируют с каждым комплексом. Далее фиксируется только зубец P, а QRS – маркер работы желудочков – выпадает. Такие симптомы наблюдаются при инфаркте, передозировке сердечных гликозидов и др.
• АВ-блокада по типу Мобитц 2 на ЭКГ отображается выпадением QRS. Интервал PQ удлиняется, но его нарастание не прогрессирует. Такой симптом говорит о серьезном поражении сердечной мышцы и грозит развитием полной блокады сердца.

Если процесс продолжает прогрессировать, блокируются несколько сокращений желудочков подряд, и выпадают комплексы QRS два и более раза. У больного наблюдаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) с потерей сознания.

Нарушения III степени – это полная поперечная блокада сердца. Сигнал не проходит от предсердий к желудочкам. Фиксируется отдельное возбуждение верхних и нижних отделов сердца. Изменения на ЭКГ хаотичны, видна диссоциация между маркерами предсердных и желудочковых сокращений – PQ и QRS. Нередко такое состояние сочетается с внутрижелудочковой блокадой.

После установки диагноза больной остается на амбулаторном лечении или госпитализируется в стационар. Тактика определяется тяжестью блокады. После достижения ремиссии пациент не должен оставаться без наблюдения специалиста. Мы рекомендуем:

• При стабильном состоянии и отсутствии жалоб посещать кардиолога и делать ЭКГ каждые 6 месяцев.
• Если состояние ухудшается, появляются новые жалобы или прогрессируют уже имеющиеся нарушения – записаться на прием к врачу как можно скорее.

Если врач назначает медикаментозную терапию, ее следует придерживаться и не нарушать график приема препаратов. Самостоятельная отмена лекарства недопустима – это ведет к развитию осложнений.

Если пациенту был установлен кардиостимулятор, тактика наблюдения меняется. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции следует посетить врача и убедиться в том, что прибор работает без сбоев. Дальнейший график наблюдений будет зависеть от состояния пациента.

Подходы к лечению

При выборе схемы терапии мы ориентируемся на принятые Министерством здравоохранения протоколы, клинические рекомендации отечественных и зарубежных сообществ. Лечение должно быть комплексным и рациональным. Нужно не только убрать симптом, но и устранить возможную причину проблемы – и предупредить развитие осложнений.

Умеренные нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости лечения не требуют. Мы предлагаем пациенту регулярно наблюдаться у кардиолога, следить за самочувствием, вести здоровый образ жизни.

Медикаментозная терапия назначается при явной клинической симптоматике – появлении перебоев в работе сердца, одышки, головокружения и иных состояний, которые мешают вести привычный образ жизни.

При развитии опасных осложнений показано хирургическое лечение.

Остановимся подробнее на терапии АВ-блокады. Схема лечения будет зависеть от тяжести состояния пациента. Если после проведенной диагностики по ЭКГ выявлена АВ-блокада I степени, терапия не показана. Рекомендуется только наблюдение у специалиста – визиты к врачу не реже одного раза в год.

При выявлении АВ-блокады II степени по типу Мобитц 1 лечение должно быть комплексным. Для стабилизации проводящей системы сердца назначаются антиаритмические препараты.

Одновременно с этим проводится лечение основного заболевания, ставшего причиной сбоя в работе сердца. Специфической терапии здесь не предусмотрено.

Мы подбираем медикаменты, исходя из ведущих симптомов и сопутствующих заболеваний.

АВ-блокада II степени Мобитц 2 и полная блокада сердца – повод для хирургического лечения. Проводится имплантация кардиостимулятора. Прибор регулирует сердечный ритм, обеспечивает полноценное проведение сигналов и бесперебойную работу миокарда. Кардиостимулятор может быть предложен и пациенту с АВ-блокадой по типу Мобитц 1 при наличии выраженной симптоматики.

Неотложная помощь показана при развитии синдрома МАС, полной блокаде сердца. Больной обязательно госпитализируется в стационар. Проводится непрямой массаж сердца, назначаются препараты, поддерживающие стабильный ритм. Показана установка кардиостимулятора.

Образ жизни и меры предосторожности

Лечение и профилактика нарушений в работе сердца – это не только прием медикаментов или операция. Мы рекомендуем пациенту полностью поменять свое отношение к жизни. Чтобы не допустить прогрессирования болезни и избежать нежелательных последствий, следует:

• Изменить рацион. В ежедневном меню должно быть меньше жареной, острой и соленой пищи. Рекомендуется добавить продукты растительного происхождения, сделать акцент на свежих овощах и фруктах. Запрещается фастфуд и быстроусвояемые углеводы – они негативно влияют на обмен веществ и провоцируют развитие сердечно-сосудистой патологии.
• Заниматься спортом. Показаны аэробные нагрузки, занятия йогой, плавание. Если нет возможности посещать фитнес-клуб или спортзал, можно ежедневно гулять на свежем воздухе – не менее 30 минут в день.
• Не перенапрягаться. Работа «на износ» не пойдет на пользу сердцу. Стоит пересмотреть свой режим дня. Ночной сон должен быть не менее 8 часов.
• Избегать стрессов. Излишние переживания негативно влияют на работу всех внутренних органов, и сердце не становится исключением.
• Следить за весом. При избыточной массе тела и ожирении стоит обратиться к эндокринологу, составить диету.
• Отказаться от вредных привычек. Курение – под запретом. Не стоит злоупотреблять алкоголем.

Прогноз заболевания зависит от тяжести состояния пациента. Соблюдение всех рекомендаций врача и своевременная установка кардиостимулятора продлевают жизнь и сохраняют здоровье.

Больной Р., 75 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на перебои в работе сердца.

При осмотре и сбора анамнеза выяснилось, что пациента также беспокоят головные боли, приступы головокружения, одышка при физической нагрузке и в покое. Считает себя больным в течение 10 лет.

Перенес инфаркт миокарда в возрасте 67 лет. Наблюдается у кардиолога с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

После дообследования на ЭКГ выявлены признаки АВ-блокады II степени, на эхоКГ –гипертрофия левого желудочка. После консультации кардиолога пациент был направлен в кардиохирургический центр. Проведена установка кардиостимулятора. Пациент выписан с улучшением состояния. Рекомендовано наблюдение у кардиолога.

Предсердно-желудочковая блокада первой степени (I44.0)

АВ-блокада 1-й степени — это удлинение интервала PQ более 0,20 с. Она обнаруживается у 0,5% молодых людей без признаков заболевания сердца. У пожилых АВ-блокада 1-й степени чаще всего бывает следствием изолированной болезни проводящей системы (болезнь Ленегра).

• Этиология атриовентрикулярных блокад
  • Атриовентрикулярные блокады могут развиваться при различных заболеваниях (как сердечно-сосудистой системы так и некардиальных), а также быть следствием приема лекарственных препаратов.
  • Причины развития АВ-блокад:
  • — АВ-блокады у здоровых людей. 

  — ИБС. — Миокардит.  — Постмиокардитический кардиосклероз.  — Неишемические дегенеративные и инфильтративные заболевания с поражением проводящей системы сердца.  — Дегенеративные изменения в АВ-узле или ножках пучка Гиса (фиброз, кальцификация).  — Гипотиреоз.  — Органические заболевания сердца неишемического генеза.  — Врожденные полные АВ-блокады.  — Хирургические или различные терапевтические процедуры.  — Системные заболевания соединительной ткани.  — Нервно-мышечные заболевания.  — Лекарственные средства. 

• Патогенез атриовентрикулярных блокад АВ блокада I степени и II степени типа Мобитц I (проксимальная) возникает в основном в результате задержки проведения возбуждения на уровне атринодальных (предсердие-АВ-узел) проводящих путей. Проводимость в этой зоне значительно зависит от тонуса симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы.

Признак распространенности: Редко

Первая степень АВ блокады является редкостью у молодых здоровых взрослых людей. По данным исследований встречается лишь в 0.65-1.1% у молодых людей старше 20 лет. Высший показатель распространённости был отмечен у спортсменов (8,7%).

Распространённость также увеличивается с возрастом; сообщается о распространённости около 5% среди мужчин в возрасте старше 60 лет. Общая распространённость 1,13 случаев на 1000 человек.

Всего АВ блокада I степени встре­чается у 0,45—2% людей; у лиц в возрасте 60 лет и старше она регист­рируется уже в 4,5—14,4% случаев , у лиц старше 70 лет ее находят почти в 40% случаев (интервал Р—R> 0.20с).

— Спортивная подготовка — у хорошо подготовленных спортсменов может наблюдаться АВ блокада первой степени (а иногда и более высокой степени) в связи с увеличением тонуса блуждающего нерва. — Ишемическая болезнь сердца — При остром инфаркте миокарда АВ блокада первой степени наблюдается  менее, чем у 15% пациентов, проходивших адекватную терапию. АВ блокада чаще встречается в случаях установленного нижнего инфаркта миокарда. 

— Идиопатические дегенеративные заболевания проводящей системы:

Болезнь Лева. Выражается дегенеративным прогрессивным фиброзом и кальцификацией соседствующих сердечных структур, «склероз фиброзного скелета сердца», в том числе митрального кольца, центрального фиброзного тела, перегородки, основания аорты и гребня межжелудочковой перегородки.

Болезнь Лева начинается на четвертом десятилетии и считаются вторичной по отношению к износу этих структур под воздействием усилия мускулатуры желудочков. В результате нарушается проводимость в проксимальных отделах разветвления и проявляетсябрадикардия и различной степени выраженности блокада АВ узла.

Болезнь Ленегра, представляющая собой идиопатическое, фиброзно-дегенеративное заболевание с ограниченым поражением системы Гиса-Пуркинье. Сопровождается фиброзно-калькулёзными изменениями митрального кольца, перегородки, аортального клапана и гребня межжелудочковой перегородки.

Эти дегенеративные и склеротические изменения не связаны с воспалительными изменениями или соседствующими ишемическими участками миокарда. Болезнь Ленегра включает нарушение проводимости в средней и дистальной части разветвления и в отличие от болезни Лева затрагивает более молодое поколение.

— Медикаменты. Блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, дигоксин, амиодарон могут повлечь возникновение АВ блокады первой степени.

Хотя и наличие АВ блокады первой степени не является абсолютным противопоказанием для применения этих препаратов, следует проявлять крайнюю осторожность при использовании этих лекарственных средств у таких пациентов, так как увеличивается риск развития более        высоких степеней АВ блокады.

— Кальцификация колец митрального и аортального клапанов. Главные участки разветвления пучка Гиса расположены у основания передних листков створок митрального клапана и некоронарной створки аортального клапана. Отложения кальция у больных с кальцификацией кольца аортального или митрального клапана сопряжены с повышенным риском АВ блокады. 

— Инфекционные болезни. Инфекционный эндокардит, дифтерия, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, туберкулёзмогут стать причинами АВ блокады первой степени.

— Распространение инфекции при инфекционном эндокардите на собственный или искусственный клапан (например, абсцесс кольца клапана) и соседние участки миокарда может привести к АВ блокаде.

— Острый миокардит, вызванный дифтерией, ревматизмом или болезнью Шагаса, может привести к АВ блокаде.

— Системные коллагенозы с поражением сосудов. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка,  склеродермия могут привести к АВ блокаде.

— Инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз или саркоидоз

— Миотоническая дистрофия

— АВ блокада первой степени может произойти после операции на сердце. Преходящие, временные АВ блокады могут быть результатом правосторонней катетеризации сердца.

снижение толерантности к физическим нагрузкам

АВ блокада первой степени, как правило, протекает бессимптомно в состоянии покоя.

Со значительным ростом длительности интервала PR может снизится толерантность к физической нагрузке у некоторых пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

 Обмороки могут быть результатом или признаком перехода к более высокой степени АВ блокады, прежде всего сопровождающихся интранодальной блокадой и широким комплексом QRS.

Объективное исследование:

У пациентов с АВ блокадой первой степени падает интенсивность, звучность первого тона сердца. Также может прослушиваться короткий, мягкий «дующий» диастолический шум на верхушке сердца. Этот диастолический шум обусловлен не диастолической регургитацией митрального клапана, так как он достигает своего пика ещё до наступления регургитации. Диастолический шум считается связанным с возвратом потока через створки закрывающегося митрального клапана, которые жёстче чем обычно. Применение атропина может сократить продолжительность этого шума за счёт сокращения PR интервала.  ЭКГ критерии: — Удлинение интервалов P-Q на ЭКГ более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии — Величина интервалов P-Q постоянна, за каждым Р следует комплекс QRS. — При очень выраженном удлинении интервала PQ (более 0.30-0.36сек) на его протяжении может определяться небольшой конкордантный зубцу Р зубчик, который отражает процесс реполяризации предсердий и в норме накладывается на комплекс QRS. — При проксимальной блокаде I степени форма желудочкового комплекса не изменена. При дистальной блокаде он, как правило, расширен и деформирован. 

— Иногда при удлинении интервала P-Q зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего желудочкового комплекса, что требует дифференциальной диагностики с различными эктопическими аритмиями. 

1. Осложнения атриовентрикулярных блокад возникают у значительной части больных с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высокой степени и при полной АВ-блокаде.
2. Осложнения атриовентрикулярных блокад обусловлены в основном значительным урежением ритма желудочков на фоне тяжелого органического заболевания сердца.
3. Основные осложнения АВ-блокад:

1. Приступы Морганьи-Адамс-Стокса.
   • К наиболее распространенным осложнениям относятся приступы Морганьи-Адамс-Стокса и появление или усугубление хронической сердечной недостаточности и эктопических желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию.
   • Приступ Морганьи-Адамс-Стокса обычно развивается в момент перехода неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, до начала устойчивого функционирования водителя ритма II — III порядка, или при стойкой АВ-блокаде III степени, чаще дистальной, при внезапном уменьшении частоты генерируемых им импульсов.
   • После многократных эпизодов потери сознания, несмотря на их непродолжительность, у больных старческого возраста может развиваться или усугубляться нарушение интеллектуально-мнестических функций.
2. Кардиогенный шок.

   Более редко развивается аритмический кардиогенный шок — главным образом у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Внезапная сердечная смерть. Внезапная сердечная смерть развивается в результате возникновения асистолии или вторичных желудочковых тахиаритмий.
4. Сердечно-сосудистый коллапс с обмороком.
5. Обострение ИБС, застойной сердечной недостаточности и заболеваний почек.
6. Интеллектуально-мнестические нарушения.

При АВ-блокаде 1 степени лечения не требуется

При АВ-блокаде I степени прогноз относительно благоприятен, а сама блокада нередко носит функциональный характер. Эти типы блокады редко трансформируются в полную АВ-блокаду или АВ-блокаду II степени.

1. Специальных методов профилактики предсердно-желудочковых блокад не существует.
2. В случаях потенциально обратимой неполной предсердно-желудочковой блокады профилактические мероприятия предусматривают по возможности устранение ее причины.
3. Основным методом профилактики углубления степени блокады и ее клинического манифестирования является установка электрокардиостимулятора .

1. Йордан Дж. Л., Мандел В. Дж. Аритмии сердца / Под ред. В. Дж. Мандела; Пер. с англ. – М.: Медицина, 1996. – Т. 1. – С. 267–333.
2. Кушаковский М.С. //Аритмии сердца. – СПб., 1999. – С. 410–443.
3. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.,1998.,165 с.
4. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. М., «Русский врач», 2003. – 192 с.
5. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.
6. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002, №3, с. 56–60
7. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
8. Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.
9. Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. — Изд. 2-е перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1984. — 272 с.
10. А.Б.де Луна. Руководство по клинической ЭКГ. — М., Медицина, 1993 г.
11. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. Под ред. Чазова Е.И. — М., Медицина, 1992 г.
12. Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др. — М., Медицина, 1994 г.
13. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии.- М., Медицина,1984 г.
14. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.- М., Медицина, 1991 г.
15. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М.,    Медицина, 1984 г.
16. Сметнев П.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.- «Штиинца», 1990 г.

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.